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「陣痛タクシー」登録フォーム

【登録は出産日の2週間前までにご登録ください】
お問合せ　電話番号／0852-22-3681
電話受付時間／9:00～17:00（日曜日・祝祭日を除く）
※お電話での登録はお受けできません。

陣痛タクシーへのご登録は、以下のフォームからお申込みください。
下記の項目にご記入のうえ、「確認する」ボタンをクリックしてください。
メールアドレスをご入力されたお客さまには、自動返信メールをお送りしています。
しばらくしても自動返信メールが届かない場合は、再度お問合せいただくか、松江一畑交通（0852-22-3681）まで直接お問合せください。
WEBメールをご利用の方へ...WEBメール（Gmail、Yahooメールなど）をご利用の場合、迷惑メールフォルダに振り分けられる恐れがあります。
「受信トレイ」にメールが届かない場合は、一度「迷惑メール」フォルダをご確認ください。
＊ 項目は必ずご記入ください。

お客さま情報

氏名（漢字）＊
（フリガナ）＊
郵便番号＊
〒 
住所＊
建物名・号室・表札（姓）

※ご本人さまと表札（姓）が異なる場合は表札（姓）をご記入ください。
電話番号（携帯電話可）＊

※必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください。
メールアドレス

※メールアドレスをお持ちのお客さまは必ずご記入ください。
メールアドレス（確認用）

※メールアドレスをお持ちのお客さまは必ずご記入ください。
支払方法＊
出産予定日＊
20年月日
出産予定日1か月後に登録情報の消去＊

緊急連絡先（本人以外）

氏名（漢字）＊
（フリガナ）＊
電話番号（携帯電話可）＊

※必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください。
続柄

優先お迎え先（自宅）

優先お迎え先住所＊
お迎え先＊
（フリガナ）＊
郵便番号＊
〒 
住所＊
建物名・号室・表札（姓）

※ご本人さまと表札（姓）が異なる場合はお迎え先の表札（姓）をご記入ください。
電話番号＊

第2お迎え先（実家など）

お迎え先
（フリガナ）
郵便番号
〒 
住所
建物名・号室・表札（姓）

※ご本人さまと表札（姓）が異なる場合はお迎え先の表札（姓）をご記入ください。
電話番号

出産予定病院

病院名＊
（フリガナ）＊
住所＊
電話番号＊

その他

ご要望・連絡事項

アンケート

サービスを知ったきっかけ

注意事項

●陣痛タクシーはお客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただくタクシー輸送サービスです。

乗務員は救急法を受講していますが、特別な資格を取得していませんので、不測の事態でも医療行為はできません。あらかじめご了承願います。

●車両故障や道路状況又は天候が原因で車両が遅延する場合、または時間帯によってタクシーの稼働が多く、配車する車がない場合も想定されます。必ず配車することを確約する仕組みではありません。

万が一に備え、あらかじめ近隣のタクシー会社のリストアップも忘れず行っていただきますようおススメいたします。

●陣痛タクシーの運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任（交通事故など運行により生じたお客さま損害）以外は一切の責任は負いかねますのでご了承願います。

＊周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。

●当社は営業所が松江市上東川津町にあります。

松江市中心部より離れている地域はお迎えに時間がかかる場合がございますのであらかじめご了承願います。

●陣痛でのご用命の場合はタクシー依頼時にその旨お知らせください。又、同乗者の有無もお知らせください。

注意事項への同意＊

個人情報の取扱について

松江一畑交通株式会社はプライバシーポリシーを定め、個人情報の保護に関する法令・規範を遵守し、個人情報の取得・利用・管理を適正に行ないます。
松江一畑交通株式会社は個人情報を適正に取得し「個人情報の取り扱いについて」等の範囲内で適切に利用・提供いたします。また、松江一畑交通株式会社はこの範囲を超えた個人情報の取り扱い（目的外利用）は行いません。
個人情報の取り扱いについては、弊社「プライバシーポリシー」をご覧ください。

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